Ensayos clínicos -5a. parte-

Ensayos clínicos

Se han comunicado numerosos estudios, pero la mayoría son con escaso número de pacientes, varios carecen de grupo control y no han sido aleatorizados. En las tablas 2 y 3 se muestra un resumen de los trabajos más importantes publicados, los diferentes procedimientos utilizados, las vías de inyección, la asociación con cirugía de revascularización o la no existencia de dicha asociación, así como los principales resultados obtenidos.

En estos se ha demostrado la factibilidad, eficiencia e inocuidad del proceder, y en su mayoría, encuentran una mejoría de la función ventricular. En un estudio reciente realizado a doble ciegas y con los pacientes aleatorizados, no se obtuvo mejoría de la función global del ventrículo izquierdo, aunque se consideró que posiblemente sí mejore el proceso de remodelado cardíaco después del infarto.

Los ensayos clínicos han incluido, fundamentalmente, grupos de pacientes con IM agudo que han recibido angioplastia e implantación de stent para reabrir la coronaria afectada. La vía intracoronaria en el IM agudo es la que más se ha empleado por los diferentes investigadores.^42,52-58

La experiencia en un grupo de más de 100 pacientes en que se ha empleado este método, sugiere que la inyección intracoronaria de células mononucleares de la MO sin purificación, es segura. La inyección no provocó un daño isquémico adicional al miocardio, no produjo reacción inflamatoria sistémica ni aumentó el número de reestenosis. Tampoco se asoció con arritmias supraventriculares. El uso de células de MO separadas con gradiente de Ficoll no produjo calcificaciones intramiocárdicas ni formación de tumores en un período de observación de 12 a 18 meses.^38,54

En un estudio se encontró incremento en la frecuencia de reestenosis en el grupo de pacientes a los que se administraron células progenitoras obtenidas de la sangre periférica después de la administración de FC-GM, lo que se atribuyó principalmente al uso de este factor de crecimiento para la movilización.⁵⁹ Este aspecto no está totalmente esclarecido y es aún objeto de estudios.⁶⁰

En otro grupo de pacientes con cardiopatía isquémica crónica, se inyectaron las células directamente en el músculo cardíaco. Se empleó la vía transepicárdica y la transendocárdica, con el objetivo fundamental de producir angiogénesis.^61,62

En casi todos se utilizaron células mononucleares no purificadas, aunque algunos autores utilizaron la fracción de células con marcadores CD133+, 54 con el objetivo primordial de producir angiogénesis, ya que este antígeno solo se expresa en las CPH más inmaduras y en los precursores endoteliales, y ambas poblaciones colaboran en el proceso de vascularización de los tejidos isquémicos. Solo el 1% de las células nucleadas de la MO tienen este marcador, y por lo tanto, solo se puede obtener un número muy pequeño de células para estos objetivos terapéuticos.⁶³

Ahora bien, entre las limitaciones están que el número de pacientes incluidos en las diferentes series es escaso, el tiempo de seguimiento es corto en general y las indicaciones no son uniformes. Los procedimientos para evaluar los resultados no son siempre similares. Hay series que tratan pacientes en fase aguda, otros en fase crónica, pacientes con insuficiencia cardíaca isquémica no susceptible de trasplante. También varían las vías de administración, al igual que el sitio de inyección, unas veces intra infarto, mientras que en otras se hace peri infarto.

Estos estudios, al final, llegan a una conclusión común, pues acaban reconociendo que la regeneración miocárdica en el ámbito clínico no ha hecho más que empezar, y serán necesarias series más numerosas estudiadas con una metodología estricta que permita demostrar que la terapia regenerativa miocárdica, además de ser un método factible y seguro, es una técnica eficaz.

Por ello se requiere diseñar investigaciones que permitan avalar los resultados, cumpliendo todos los requerimientos necesarios. Para muchos, los estudios clínicos han sido precoces, y arguyen que todavía no se conocen exactamente los mecanismos mediante los cuales actúa la terapia celular, pero para otros esto se justifica por las ventajas potenciales que ofrece este tipo de tratamiento. Lo cierto es que, en este campo, la clínica se ha ido por delante de la investigación básica, ya que hay muchos aspectos que requieren ser precisados, como la duración del implante, la capacidad de las células implantadas para diferenciarse y mantener el fenotipo de cardiomiocitos y al mismo tiempo, integrarse el miocardio que sirve de hospedero y contribuir a mejorar la función contráctil. La respuesta de las células implantadas a los estímulos fisiológicos y patológicos también requiere ser evaluada. La terapéutica óptima posiblemente se base en trasplantar diferentes fracciones de células que se complementen unas a otras, para lograr restaurar la función del miocardio,⁶⁴ así como el uso de una combinación de factores estimuladores de la movilización de células madre endógenas.⁶⁵

En fecha reciente se efectuó una reunión de consenso de la Sociedad Europea de Cardiología, sobre la investigación clínica con células madre adultas autólogas para el tratamiento de cardiopatías. En ella se señalaron los problemas investigativos que aún se mantienen en este campo y se hicieron recomendaciones sobre las investigaciones que se consideran más apropiadas en la actualidad. Se señaló que el tratamiento con las células madre autólogas, en la etapa actual, no se puede todavía recomendar para su uso en la práctica clínica habitual, por lo que se aconseja continuar las investigaciones en esta área.⁶⁶

El desarrollo de estudios en animales que permitan evaluar muchos de los aspectos señalados y el desarrollo de ensayos clínicos aleatorizados y controlados con mayor número de pacientes, contribuirán a definir el papel definitivo de la cardiomioplastia celular.